АКТ
утилизации отходов
г. ___________ |
«___» __________ 201__ г. |
Составлен _______________________________________________________ товаров:
(производителем, импортером - указать нужное)
_____________________________________________________________________________ ,
(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
находящимся__________________________________________________________________
(для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)
идентификационный номер налогоплательщика ____________________________,
основной государственный регистрационный номер _________________________,
данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _____________________________________________________________________________,
код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2) ______________________________________________,
код по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления ОК 019-95 ____________________________________________,
код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований ОК 033-2013 ______________________________________________________,
контактная информация: _________________________________________________
(номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)
в лице _________________ (должность, ФИО), действующего на основании __________, о нижеследующем:
1. ___________________________________________________________________________ ,
(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
на основании лицензии __________ в период с «__» ________ (месяца) 201__ г. по «__» ________ (месяца) 201__ г. осуществил утилизацию отходов в количестве __________ кг:
Наименование отхода |
Код отхода по ФККО* |
Группа товаров** |
Нормативно-техническая документация |
Количество, кг |
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
* Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 14.07.2016 № 445;
** В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2015 г. № 1886-р.
Наименование произведенной продукции |
Код товаров (продукции) по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008) |
Нормативно-техническая документация |
Количество, кг |
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
3. При утилизации отходов применена технология ____________________________ (наименование технологии, реквизиты заключения государственной экологической экспертизы, в случаях, определенных Федеральным законом от 23.11.1995 № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе»).
5. Неотъемлемой частью настоящего Акта утилизации являются Приложения:
Приложение №1: выписка из материалов учета образовавшихся, использованных, обезвреженных, переданных другим лицам или полученных от других лиц, размещенных отходах за __ квартал ______г., в соответствии с приказом Минприроды России от 01.09.2011 № 721 «Об утверждении Порядка учета в области обращения с отходами»;
Приложение № 2: выписка из формы федерального статистического наблюдения № 2-ТП (отходы) «Сведения об образовании, использовании, обезвреживании, транспортировании и размещении отходов производства и потребления» за ____ г. в соответствии с Приказ Росстата от 28.01.2011 № 17.
6. _______________________________________________________________________ ,
(наименование для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
гарантирует достоверность указанных в акте утилизации информации.
Исполнитель
(наименование должности)
____________ (Ф.И.О.) Место печати |
|